Глава 12. Реакции гиперчувствительности
Классификация
Иногда говорят: мы не знаем, что такое анафилактоиды, никогда не видели их, и причем здесь материал мембраны или способ стерилизации? И верно! Сидя в кабинете, реакцию гиперчувствительности не увидишь. Да и находясь в диализном зале её можно распознать только при внимательном отношении к больному. Тому, кто не видел анафилактоид или реакцию гиперчувствительности, мы скажем: эти реакции у ваших больных, конечно же были, вы их просто не заметили. Или заметили, но дали им какое-либо несуразное объяснение. Чаще всего анафилактоиды объясняют реакцией на гепарин. Чушь! По времени анафилактоиды действительно совпадают с введением первой дозы гепарина. Но, как говорили древние римляне, после того не означает вследствие того. Аллергические реакции на гепарин, особенно просроченный, бывают, но проявляются они обыкновенной крапивницей. Реакции же гиперчувствительности, в частности анафилактоиды, проявляются весьма разнообразно. Для контроля введите как-нибудь больному внутривенно 0,5 мл гепарина и посмотрите, будет ли реакция. Почти гарантирую: никаких ощущений не будет. А вот сразу после подключения венозной кровяной линии к фистульной игле и начале циркуляции дурнота возникает нередко.
Действительно, в практике гемодиализа реакции гиперчувствительности встречаются довольно часто. Почаще спрашивайте больных, нет ли у них каких-либо необычных ощущений в ходе гемодиализа - и в начале, и в середине, и в конце.
Реакции гиперчувствительности классифицируют по времени наступления от начала гемодиализа. Легкие реакции, которые наступают через несколько минут, называют анафилактоидами (рис. 12-1).
Рис. 12-1. Механизм анафилактоидной реакции
Реакции гиперчувствительности чаще подразделяют по степени тяжести (табл. 12-1).
Таблица 12-1. Общая клиническая классификация реакций гиперчувствительности
Степень
Кожные проявления
Желудочно-кишечные cимптомы
Респира-торные cимптомы
Сердечно-сосудистые симптомы
I, легкая
Зуд
Крапивница
Покраснение лица
Металлический вкус
Отек
-
-
-
II, умеренная
Сильный зуд и
т.п.
Тошнота
Одышка
Шумное дыхание
Тахикардия
(+ 20 в мин.)
Снижение давления (>20 мм рт. ст.)
III, тяжелая
Нестерпимый зуд
Крапивница
Ощущение жжения кожи и
т.п.
Рвота
Диарея
Бронхоспазм
Цианоз
Отек гортани
Шок
IV, сублеталь-ная и летальная
Нестерпимый зуд
Крапивница
Ощущение жжения кожи и
т.п.
Рвота
Диарея
Остановка дыхания
Остановка сердца
Если в начале гемодиализа никакой реакции не было, все равно будьте бдительны. Реакция гиперчувствительности может наступить в любое время, даже на 3-м и 4-м часу гемодиализа.
Особенно опасны внезапные коллапсы с потерей сознания и профузным потом, возникающие очень неожиданно, когда совершенно ясно, что у больного еще имеется существенный избыток жидкости. При снижении давления вследствие избыточной скорости ультрафильтрации или при перекачке ниже "сухого" веса больной, как правило, успевает пожаловаться и просит измерить артериальное давление. Но при коллапсе вследствие гиперчувствительности начало этой реакции заметить непросто, почти невозможно. Приходится сразу принимать решительные меры.
Этиология
· Гиперчувствительность к окиси этилена (IgE-антитела к протеинам, поврежденным ЕТО);
· Мембрана AN69 (чрезмерная активация брадикинина);
· Ингибиторы АСЕ (снижение деградации брадикинина);
· Реюз (аллергия на химикаты реюза);
· Бактериальная контаминация диализата (эндотоксин и его фрагменты);
· Ацетат (?);
· Неизвестные пока причины.
Итак, на 1-м месте среди причин гиперчувствительности - окись этилена. D. Ambrosio (1997) убедительно показал, что у гемодиализных больных с анафилактоидными реакциями в 70% случаев наблюдаются специфические антитела к окиси этилена, в то время как у недиализной контрольной группы их не было вовсе.
Возможная профилактика реакций гиперчувствительности
Хорошо промойте гемодиализатор, не жалея физиологического раствора, при одновременной циркуляции диализата, причем первые поллитра физиологического раствора прокачайте на слив (рис. 12-3).
Рис. 12-3. Первый этап подготовки диализатора.
Вторые поллитра физиологического раствора используйте для его рециркуляции со скоростью 300 мл/мин в течение 15 мин. Во время рециркуляции физиологического раствора диализат ни в коем случае не отключайте. Более того, установите во время рециркуляции ультрафильтрацию 400-800 мл/мин дабы промыть физиологическим раствором всю толщу мембраны (рис.12-4).
Рис. 12-4. Рециркуляция - второй этап подготовки диализатора.
Хорошо бы непосредственно перед подключением пропустить через гемодиализатор 500 мл свежего физиологического раствора на слив (рис.12-5).
Рис. 12-5. Окончательная отмывка мембраны диализатора.
Если вы замешкались с началом гемодиализа и физиологический раствор стоит в диализаторе более 10 мин, вновь перед подключением пропустите на слив еще одну бутылку физиологического раствора.
Еще реакции гиперчувствительности делят на специфические и неспецифические. Разница между ними проста: специфическими реакциями называют те, при которых аллерген известен, а неспецифическими - при которых он не известен. В практической работе рекомендуют действовать методом исключения. Но для этого надо, чтобы у врача был хоть какой-то минимальный выбор: два типа мембраны, два способа стерилизации.
· Рассмотрите вопрос об отмене ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента;
· Если в качестве причины реакции подозревается мембрана AN69, перейдите на другую мембрану;
· Если вы подозреваете, что причина реакции - окись этилена, примените диализаторы паровой или радиационной стерилизации. Кстати, многих пугает словосочетание "радиационная стерилизация". Напрасно! Это не корпускулярное, а волновое гамма-излучение, экологически чистое и не вызывающее остаточной радиации;
· Проверьте уровень эндотоксина в воде, которую вы используете для реюза;
· Если в качестве причины реакции исключены окись этилена и мембрана AN69, перейдите с ацетатного на бикарбонатный диализ.
Лечение тяжелых немедленных реакций
· Остановите диализ;
· Кровь не возвращать;
· Введите внутривенно физиологический раствор;
· В тяжелых случаях вводят норадреналин подкожно или внутримышечно в концентрации 1:1000 (0,3-0,5 мл);
· Антигистаминные препараты;
· Стероиды: при длительной анафилаксии можно назначить внутримышечно 100 мг гидрокортизона;
· При бронхоспазме показана ингаляция -агонистов;
· Так как риск поздней фазы реакции немалый, больного несколько часов наблюдают в палате;
· При необходимости подключают вспомогательное дыхание.
· Следует выяснить причину анафилаксии, хотя бы методом исключения. Если подозревается ЕТО, используют диализаторы с гамма-стерилизацией, если мембрана AN69 - переходят на диализатор с другой мембраной и т.п.
По нашему опыту, тщательная промывка мембраны физиологическим раствором с рециркуляцией в течение 15 мин и небольшой ультрафильтрацией и перфузия 500 мл свежего физиологического раствора непосредственно перед подключением, если не снимают полностью, то существенно уменьшают симптомы реакции гиперчувствительности.
Я вовсе не призываю читателя точно следовать описанному методу подготовки диализатора. Можете делать это по-своему. Но принцип один: мембрана гемодиализатора должна быть качественно отмыта диализатом снаружи и физиологическим раствором изнутри. И нигде не должно быть ни капельки воздуха, причем это обязательно всегда, а не только при анафилактоидах.
Следует подчеркнуть, что не все анафилактоидные (подобные анафилаксии) реакции являются аллергическими по сути. Шокоподобное состояние, сходное с анафилаксией, может быть следствием бактериального загрязнения диализата. Использование бикарбонатного буфера и мембран хай-флакс увеличивает частоту пирогенных реакций и иногда - септического шока. Анафилактические реакции надо дифференцировать с другими причинами интрадиализной гипотензии, коих немало.
Дорогие коллеги! Чтобы не изобретать велосипед, умоляю Вас, прочтите инструкцию по приготовлению гемодиализатора. Этот сакральный для любого специалиста по диализу документ всегда находится в ящике с диализаторами. Инструкция плохому не учит. Её составили специалисты фирмы-производителя. А уж они-то знают, сколько отравы используется в процессе изготовления полых волокон и гемодиализаторов. Следуйте советам фирмы-производителя - ведь они вовсе не заинтересованы в том, чтобы у потребителя сложилось скверное впечатление об их продукции. Уверяю Вас, глицерин, который Вы видите в первой бутылке для слива, - самая безобидная вещь. Гораздо опаснее химикаты, не имеющие ни вида, ни запаха, и о которых нам никто и никогда не расскажет, прикрываясь технологическими секретами фирмы.
Казалось бы, пустяшное дело - подготовка диализатора. Но тот, кто постоянно находится в диализном зале и общается с больными, сразу почувствует разницу: при отмытой мембране диализ идет хорошо!
Кто-нибудь скажет: дескать, отмывать диализатор из бутылок неудобно и негигиенично. И верно! Куда как лучше это делать, имея специальный мешок с двумя резьбовыми люэровскими коннекторами. Да где их взять?
Но хочется сказать всем: не жалейте физиологического раствора на отмывку гемодиализатора! Кто сказал, что гемодиализатор можно отмыть 400 мл физиологического раствора?
Теперь почитаем Дж. Догирдаса (Handbook of Dialysis. - 2nd ed. - P. 84) и узнаем, как надо отмывать гемодиализатор классически:
"Промывка диализатора очень важна, так как может уменьшить частоту и тяжесть анафилактических реакций благодаря вымыванию аллергенов (например, окиси этилена). Промывайте пространство крови гемодиализатора 2 л физиологического раствора в течение 20 мин, во время которых диализат отмывает полые волокна снаружи со скоростью 500 мл/мин. После того как гемодиализатор отмыт, его необходимо использовать в течение 5-10 мин. Если гемодиализатор, стерилизованный окисью этилена, не используется в течение более длительного времени, резидуальная окись этилена вновь насытит промывную жидкость. Если прошло более 10 мин между окончанием отмывки диализатора и началом гемодиализа, гемодиализатор должен быть дополнительно промыт второй раз непосредственно перед подключением".
Обратите внимание! Для промывки диализатора рекомендуется 2 л физиологического раствора. Вот так, и только так!
