Протокол: Судорожный синдром
Судорожный синдром у детей – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы, проявляющаяся в виде повторяющихся приступов судорог или их эквивалентов (вздрагивания, подергивания, непроизвольных движений, тремора и т.д.), часто сопровождающаяся нарушениями сознания.
Различают следующие варианты судорог
судороги как неспецифическая реакция головного мозга в ответ на различные повреждающие факторы (лихорадку, нейроинфекцию, травму, вакцинацию, интоксикации, метаболические нарушения и др.);
симптоматические судороги при заболеваниях головного мозга (опухоли, абсцессы, врожденные аномалии, арахноидит, кровоизлияния, детский церебральный паралич);
судороги при эпилепсии.
Диагностика.Судороги могут быть локальными и генерализованными (судорожный припадок). Эпилептический статус – это повторные припадки без полного восстановления сознания, сопровождающиеся нарушениями дыхания, гемодинамики и развитием отека головного мозга.
Примечания к терапии:
Суммарная доза (2-х введений) 0,5% раствора диазепама из расчета 0,1мл/кг не должна превышать 4, 0 мл;
При угрозе остановки дыхания в условиях не купирующихся судорог следует вызвать реанимационную педиатрическую бригаду СМП, перевести ребёнка на ИВЛ с последующей госпитализацией в отделение реанимации.
^ Лечебно-тактические мероприятия при судорожном синдроме
Протокол: ЛихорадкаЛихорадка – защитно-приспособительная реакция организма, характеризующая нарушением терморегуляции в виде повышения температуры тела ребенка выше 37,3°.
По степени повышения температуры тела различают следующие варианты лихорадки: субфебрильная (не выше 37,9 °С); умеренная (38,0–39,0 °С); высокая (39,1–41,0 °С); гипертермическая (более 41,0 °С).
По клиническим проявлениям выделяют два вида лихорадки:
«Красная» лихорадка (горячие, умеренно гиперемированные кожные покровы, выраженное потоотделение, аппетит, общее состояние и поведение практически не изменено).
«Белая» лихорадка (кожные покровы бледные с мраморным рисунком, конечности холодные, ощущение холода, озноб, тахикардия, одышка, выраженные признаки централизации кровообращения, у детей раннего возраста возможны судороги).
Примечания:
Стартовой терапией является внутримышечное введение 50% раствора анальгина (метамизола натрия) 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше года — 0,1 мл/год, в сочетании с раствором супрастина (хлоропирамина) или прометазина, или клемастина 0,01 мл/кг детям первого года жизни, старше 1 года — 0,1 мл/год, но не более 1 мл,
В случае выявления у ребенка симптомов «судорожной готовности» или фебрильных судорог лечение лихорадки, независимо от её варианта, начинают с введения 0,5% раствора диазепама 0,1 мл/кг массы тела, но не более 2 мл однократно.
При стойкой лихорадке с нарушением периферического кровообращения следует внимательно осмотреть кожные покровы на наличие сыпи (возможна менингококковая инфекция, менингококкемия).
Показанием к экстренной госпитализации является неэффективное применение стартовой терапии при «белой» лихорадке у детей первого года жизни.
^ Лечебно-тактические мероприятия при лихорадке
Протокол: Острая дыхательная недостаточностьОстрая дыхательная недостаточность (
ОДН) возникает при нарушении любого из механизмов, обеспечивающих внешнее дыхание: центральной и периферической регуляции легочной вентиляции, проходимости дыхательных путей, проницаемости альвеолирно-капилярной мембраны, кровообращения в малом круге.
ОДН подразделяют на вентиляционную, шунто-диффузионную и нарушения механики дыхания. Различные виды дыхательной недостаточности нередко сочетаются друг с другом. Каждый вид ОДН по мере прогрессирования проходит три патогенетические стадии, соответствующие компенсации - ОДН I, субкомпенсации - ОДН II и декомпенсации - ОДН III.
Диагностика
Определение вида ОДН – отсюда выбор характера проводимых мероприятий;
Оценка ответа на первичные мероприятия – составление прогноза развития угрожающего состояния.
-
^ Степень ОДН
Цианоз
Нарушение механики дыхания
Сознание
I
-
+ При нагрузке
N
II
+
++ Без нагрузки. Усиливается при нагрузке
Возбужден
III
+
В покое + ++
Угнетение сознания
IV
+ + +
+ + +
Кома
^ Неотложные мероприятия в зависимости от вида ОДН
Протокол: Острая бронхиальная обструкция Синдром острой бронхиальной обструкции (СОБО) может быть результатом отека стенки бронхиол, обтурации бронхов скопившимся секретом, слизью, гнойными корками и спазма бронхиальной мускулатуры. У детей первых трех лет жизни СОБО, возникающий на фоне ОРВИ, почти всегда обусловлен воспалительным отеком слизистой бронхиол (бронхиолит). Клинически СОБО на фоне ОРВИ протекает так же как и приступ бронхиальной астмы.
^ Бронхиальная астма (БА) – заболевание, характеризующееся периодически рецидивирующим синдромом бронхиальной обструкции. Клинически приступ бронхиальной астмы проявляется экспираторной одышкой, спастическим кашлем, сухими, свистящими хрипами в легких, их эмфиземой и снижением показателя пиковой скорости выдоха.
По степени тяжести следует выделять астматический статус и приступ бронхиальной астмы. Приступ бронхиальной астмы можно подразделить на «свежий» и «затянувшийся».
Под «свежим» приступом целесообразно понимать приступ, длительностью до 6 часов, когда больной не получал бронхолитиков и ОДН составляет I или II степени.
«Затянувшийся» приступ характеризуется длительностью свыше 6 часов, когда больной уже получал бронхолитики, которые оказали положительный эффект, а ОДН I-II степени.
Помощь при «свежем» приступе БА включает введение 2-4 доз бронхоспазмолитических средств с помощью небулайзера. Дозы для небулизации: вентонил-небулы – 1,0-2,5 мл на ингаляцию, беротек – 10-15 капель на ингаляцию, беродуал – 10-20 капель на ингаляцию.
При «затянувшемся» приступе терапию начинают с внутривенно струйного введения эуфиллина 2,4% - 5 мг/кг на физиологическом растворе. При астматическом статусе терапию начинают с введения эуфиллина 2,4% внутривенно капельно из расчета 1,0 мг/кг/час, оксигенотерапия, преднизолон внутривенно из расчета 2 мг/кг (или небулизация с пульмикорт-небулой в дозе 1 мг независимо от возраста пациента).
При нарастании ОДН показана интубация трахеи, перевод на ИВЛ и срочная госпитализация в отделение реанимации.
^ Лечебно-тактические мероприятия при синдроме острой бронхиальной обструкции
^ Протокол: Острые аллергические реакцииОстрая аллергическая реакция - это угрожающее жизни состояние, в основе развития которого лежат иммунологические механизмы, имеющие разнообразную этиологию и различные органы-мишени.
На догоспитальном этапе требуют оказания помощи все генерализованные аллергические реакции: анафилактический шок, токсико-аллергические дерматиты (синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла) и некоторые локализованные реакции.
ДиагностикаПри анафилактический шоке выделяют два ведущих клинических синдрома: острая дыхательная недостаточность и острая сосудистая недостаточность.
^ Для синдрома Стивенса-Джонсона типичны острое начало, лихорадка, насморк, конъюнктивит, с первых часов — прогрессирующая экзантема в виде безболезненных темно-красных пятен, папул, везикул со склонностью к слиянию. Серозно-кровянистое содержимое в пузырях отсутствует.
Для синдрома Лайелла характерна быстро распространяющаяся по всему телу экзантема: пузыри с серозно-кровянистым содержимым вскрываются, отслаивается эпидермис и образуются обширные эрозии, признаки тяжелой общей интоксикации. Присоединяются вторичная инфекция, полиорганная недостаточность, ДВС-синдром.
^ При отеке Квинке остро появляются ограниченные, безболезненные с «распиранием» отеки кожи, подкожной клетчатки, при локализации отека в области голосовых складок возникает симптоматика аллергического отека гортани.
^ Неотложная помощь при синдромах Стивенса-Джонсона и Лайелла
Необходимо устранить действие аллергена, обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляции кислорода, ввести раствор преднизолона в дозе 5 мг/кг внутривенно или внутримышечно, антигистаминные препараты: 2% раствор супрастина, 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год внутривенно или внутримышечно, при развитии жизнеугрожающих состояний – вызов бригады интенсивной терапии;
экстренная госпитализация в реанимационное отделение, для профилактики инфицирования эрозивных участков кожи использовать при транспортировке стерильное белье.
не вводить жаропонижающие средства (опасность дополнительной аллергизации!).
При локализованных аллергических реакциях (отек Квинке, гигантская крапивница):
прекратить введение аллергена;
при пищевой аллергии – внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты (полифепан, активированный уголь в дозе 1 г/кг/сут), очистительная клизма, промывание желудка;
антигистаминные препараты –2% раствор супрастина или раствор тавегила или 2,5% раствор пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл/год (0,025 мг/кг) внутривенно или внутримышечно;
глюкокортикоидные гормоны в дозе по преднизолону 2-4 мг/кг внутривенно или внутримышечно;
при нарастающем отеке гортани с обтурационной дыхательной недостаточностью проведение интубации (при ее невозможности – коникотомия).
Неотложные мероприятия при анафилактическом шокеАнафилактический шок
Прекратить поступление аллергена в организм больного
Обеспечить проходимость дыхательных путей.
Уложить больного с приподнятыми нижними конечностями.
Обеспечить доступ к вене.
Эпинефрин 0,1 мл на 1 год жизни, но не более 1 мл.
Хлоропирамин 2% 0,1 мл на 1 год жизни
Полиглюкин 20 мл на 1 кг массы тела в течение 30 минут, в/в.
Вызов
в помощь ПРБ*
Измерить АД
АД стабилизировалось на уровне не ниже
80 мм.рт.ст.
Госпитализация в ОРИТ
АД снижено или не определяется
Допамин в/в кап. 10=15 мл/кг/мин. Доза титруется
*ПРБ – педиатрическая реанимационная бригада
^ Протокол: Острый стенозирующий ларинготрахеит Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСЛ) — это обструкция верхних дыхательных путей ниже голосовых связок, имеющая вирусную или вирусно-бактериальную этиологию, сопровождающаяся развитием острой дыхательной недостаточности. ОСЛ чаще протекает при субфебрильной температуре тела.
ДиагностикаВыделяют 4 стадии и три клинико-морфологические формы ОСЛ:
- отечную - инфекционно-аллергического происхождения,
- инфильтративную - вирусно-бактериальной этиологии,
- обтурационную - с нисходящим бактериальным процессом (истинный дифтерийный круп).
^ При стенозе 1-й стадии — ингаляция через небулайзер 0,025 % раствора нафтизина.
При стенозе 2-й стадии:— ингаляция 0,025 % раствора нафтизина длительностью до 5 мин с использованием ингалятора (или небулайзера);
— при невозможности выполнения ингаляции— интраназальное введение 0,05 % раствора нафтизина 0,2 мл детям первого года жизни, прибавляя на каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Рассчитанное количество раствора нафтизина необходимо разбавить дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл. Разбавленный нафтизин вводят при помощи шприца (без иглы) в одну ноздрю ребенку в положении сидя с запрокинутой головой. Об эффективности попадания раствора в гортань свидетельствует появление кашля. В случае неполного купирования стеноза 2-й стадии, ввести дексаметазон в дозе 0,3 мг/кг или преднизолон в дозе 2 мг/кг внутримышечно или внутривенно; активное посещение больного врачом.
^ При стенозе 3-й стадии: внутривенное введение дексаметазона из расчета 0,7 мг/кг или преднизолона 5-7 мг/кг; повторная ингаляция или интр аназальное введение 0,05 % раствора нафтизина; экстренная госпитализация пациента, желательно в положении сидя, при необходимости — экстренная интубация трахеи;
^ При стенозе 4-й стадии: интубация трахеи, при невозможности ее выполнения — коникотомия после введения 0,1 % раствора атропина в дозе 0,05 мл/год жизни внутривенно или в мышцы полости рта.
^ Неотложная помощь при остром стенозирующем ларинготрахеите
^ Протокол: Иинородное тело дыхательных путейПри попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка, сразу же появляется кашель, который является эффективным и безопасным средством удаления инородного тела и попыткой его стимулирования - средством первой помощи.
При отсутствии кашля и его неэффективности при полной обструкции дыхательных путей быстро развивается асфиксия и требуются срочные меры для эвакуации инородного тела.
Основные симптомы ИТДП:
Внезапная асфиксия.
"Беспричинный", внезапный кашель, часто приступообразный. Кашель, возникший на фоне приема пищи.
При инородном теле в верхних дыхательных путях одышка инспираторная, при инородном теле в бронхах — экспираторная.
Свистящее дыхание.
Возможно кровохарканье из-за повреждения инородным телом слизистой оболочки дыхательных путей.
При аускультации легких — ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон.
Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для их жизни.
Лечебно-тактические мероприятия при инородном теле дыхательных путей
^ Протокол: Инородное тело дыхательных путей (продолжение)Необходимо осмотреть глотку пациента, далее следовать алгоритму:
Инородное тело в глотке — выполните манипуляцию пальцем
или корнцангом по извлечению инородного тела из глотки.
При отсутствии положительного эффекта выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
2. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах — выполните поддиафрагмально-абдоминальные толчки.
2.1. Пострадавший в сознании.
Пострадавший в положении сидя или стоя: встаньте позади пострадавшего и поставьте свою стопу между его стоп. Обхватите его руками за талию. Сожмите кисть одной руки в кулак, прижмите ее большим пальцем к животу пострадавшего на средней линии чуть выше пупочной ямки и значительно ниже конца мечевидного отростка Обхватите сжатую в кулак руку кистью другой руки и быстрым толчкообразным движением, направленным кверху, нажмите на живот пострадавшего.Толчки нужно выполнять раздельно и отчетливо до тех пор, пока инородное тело не будет удалено, или пока пострадавший не сможет дышать и говорить, или пока пострадавший не потеряет сознание.
Хлопки по спине младенца: поддерживайте младенца лицом вниз горизонтально или с несколько опущенным головным концом на левой руке, положенной на твердую поверхность, например, на бедро, причем средним и большим пальцами поддерживайте рот младенца приоткрытым. Проведите до пяти достаточно сильных хлопков по спине младенца открытой ладонью между лопатками. Хлопки должны быть достаточной силы. Чем меньше времени прошло с момента аспирации инородного тела – тем легче его удалить.
Толчки в грудь. Если пять хлопков по спине не привели к удалению инородного тела, попробуйте толчки в грудь, которые выполняются так: переверните младенца лицом вверх. Поддерживайте младенца или его спину на своей левой руке. Определите точку выполнения компрессий грудной клетки при ЗМС, то есть приблизительно на ширину пальца выше основания мечевидного отростка. Сделайте до пяти резких толчков в эту точку.
Толчки в эпигастральную область – прием Геймлиха – можно проводить ребенку старше 2-3 лет, когда паренхиматозные органы (печень, селезенка) надежно скрыты реберным каркасом. Поместите основание ладони в подреберье между мечевидным отростком и пупком и надавите внутрь и вверх.
О выходе инородного тела будет свидетельствовать свистящий/шипящий звук выходящего из легких воздуха и появление кашля.
Если пострадавший потерял сознание, выполняйте следующую манипуляцию.
2.2. Пострадавший без сознания.
Уложите пострадавшего на спину, положите одну руку основанием ладони на его живот вдоль средней линии, чуть выше пупочной ямки, достаточно далеко от конца мечевидного отростка. Сверху положите кисть другой руки и надавливайте на живот резкими толчкообразными движениями, направленными к голове, 5 раз с интервалом 1-2 с. Проверьте ABC (проходимость дыхательных путей, дыхание, кровообращение).
При отсутствии эффекта от поддиафрагмально-абдоминальных толчков приступайте к коникотомии.
Коникотомия: нащупайте щитовидный хрящ и соскользните пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. Углубление между этими хрящами и будет являться конической связкой. Обработайте шею йодом или спиртом. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите коникотом через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Выньте проводник.
У детей до 8 лет, если размер коникотома больше диаметра трахеи, то применяется пункционная коникотомия. Зафиксируйте щитовидный хрящ пальцами левой руки (для левшей - наоборот). Правой рукой введите иглу через кожу и коническую связку в просвет трахеи. Для увеличения дыхательного потока можно последовательно вставить несколько игл.
^ Протокол: Инородное тело дыхательных путей (продолжение)Если пациент не начал дышать самостоятельно, сделайте пробный вдох ИВЛ через трубку коникотома или иглу. В случае восстановления проходимости дыхательных путей, зафиксируйте трубку коникотома или иглу пластырем.
Если дыхательные пути остаются непроходимы это свидетельствует о том, что инородное тело находится ниже места выполнения коникотомии и следует предпринять попытку продвижения инородного тела в правый главный бронх.
3. Для этого, необходимо уложить пациента на спину, под плечи подложите валик, голова запрокинута. Через отверстие, выполненное в процессе коникотомии, введите длинный тонкий с тупым концом инструмент и осторожно продвигайте его вниз на длину, соответствующую расстоянию от места выполнения коникотомии до яремной вырезки плюс 2 см.
4. После выполнения любой из манипуляций контролируйте восстановление проходимости дыхательных путей, либо по появлению самостоятельного дыхания, либо по возможности - проведения ИВЛ.
5. При восстановлении самостоятельного дыхания или применении ИВЛ обязательна оксигенотерапия (60-100 % кислород, в зависимости от степени дыхательной недостаточности). Если дыхательная недостаточность выраженная и длительная, то процент кислорода должен быть большим во вдыхаемой смеси.
Всех детей с ИТДП обязательно госпитализируют в стационар, где есть реанимационное отделение и отделение торакальной хирургии или пульмонологическое отделение и где можно выполнить бронхоскопию.
^ Протокол: Менингококковая инфекцияДля генерализованной формы менингококковой инфекции менингококцемии характерен ИТШ, хотя он встречается и при других инфекционных заболеваниях. В анамнезе у больных ИТШ часто встречается перенесенное за 2-3 недели до этого инфекционное заболевание (ОРВИ) или прививка. Продромальный период короткий, в пределах суток, протекает по типу ОРВИ. Родители ребенка обращают внимание на высокую темпуратуру тела, которая поддается терапии. Но через 6-10 часов повышается вновь и на этом фоне обращает на себя внимание бледность кожных покровов, серый колорит ногтевых лож и вялость ребенка. В этот период может появляться единичная полиморфная сыпь. Через короткое время (в течение 1 часа) появляется уже типичная для менингококцемии петехиальная геморрагическая сыпь и экхимозы, которые имеют тенденцию к увеличению и слиянию.
Следует отметить, что вплоть до развития терминального состояния (декомпенсация по 2 и более системам) ребенок может сохранять сознание, что часто вводит врача в заблуждение относительно тяжести состояния. ИТШ начинается там, где нарушается перфузия тканей. Степень ИТШ определяют по уровню АД.
^ Степень шокаУровень АД в мм./рт.ст.I
Нормальное или повышено
II
70-90
III
40-70
IV
Ниже 40 или не определяется
^ Терапия инфекционно-токсического шока:
Доступ к вене;
Гидрокортизон в/в, если нет гидрокортизона преднизолон. Доза гормонов зависит от степени шока при:
I степени – 8-10 мг./кг. по преднизолону;
II степени – 10-12 мг./кг. по преднизолону;
III степени – 12-15 мг./кг. по преднизолону;
IV степени – 15-16 мг./кг. по преднизолону.
Инфузионную терапию начинают с плазмозамещающих растворов из расчета 30-40 мл./кг. час. Следует помнить, что инфузионную терапию следует проводить под контролем АД через каждые 10 минут. Если А/Д стабилизировалось, то скорость инфузии можно снизить до 15 мл./кг. час. Если в течение часа не удается поднять и стабилизировать А/Д, то ребенка переводят на ИВЛ.
Если на фоне инфузионной терапии в течение 30-40 минут не удается поднять и стабилизировать А/Д, то необходимо подключить вазопрессоры (адреноагонисты). Доза адреноагонистов титруется, но не должна превышать для адреналина 1 мкг./кг./мин., для мезатона 40 мкг./кг./мин., для допамина 20 мкг./кг./мин.
При нестабильной гемодинамике рекомендуется ощелачивающая терапия.
Больной транспортабелен только при условии стабильной гемодинамики и после пробы на перекладывание.
Если в клинике менингококковой инфекции ведущими клиническими симптомами являются: нарушения сознания, судороги, лихорадка, менингеальные симптомы, то это означает, что у больного ведущим является менингоэнцефалит – другая генерализованная форма менингококковой инфекции. Терапия – доступ к вене, симптоматическая инфузионная в режиме дегидратации + лазикс
Госпитализация.
^ Лечебно-тактические мероприятия при ИТШПротокол: Острые кишечные инфекцииК состояниям, требующим неотложной терапии при острых кишечных инфекциях
(ОКИ), относятся:
1
. Лихорадка — повышение температуры тела выше 39°С, сопровождающееся нарушениями гемодинамики и ЦНС. Неотложная помощь проводится по двум направлениям — медикаментозная терапия и физические методы (см. лихорадка).
Вследствие возрастных особенностей дегидратационный шок при ОКИ развивается раньше и чаще, чем проявления инфекционно-токсический (ИТШ).
2. Дегидратационный шок
(эксикоз).Неотложная терапия определяется типом (табл.3)и степенью эксикоза (табл. 4).
^
Таблица . Клинические признаки различных типов дегидратации (эксикоза)^ Показатели (система,орган)Тип дегидратациивододефицитныйизотоническийсоледефицитныйТемпература
тела
Гипертермия
Субфебрильная
Нормальная или гипотермия
Кожа
Теплая, эластичность снижена
Сухая, холодная
Дряблая, цианотичная
Слизистые
оболочки
Очень сухие,
апекшиеся
Сухие
Покрыты вязкой слизью
Мышцы
Без изменений
Тестообразные
Низкий тонус
Дыхание
Гипервентиляция
Без особенностей
Медленное дыхание, в легких
влажные хрипы
Артериальное давление
Часто нормальное
Снижено или повышено
Низкое
Желудочно-
Кишечный тракт
Частый жидкий стул, редкая рвота
Жидкий стул, изредка рвота
Рвота частая обильная,
стул водянистый,
парез кишечника
Нервная
система
Общее беспокойство,
возбуждение
Вялость, сонливость
Судороги, сопор, кома
^ Неотложные мероприятия при острых кишечных инфекциях
Протокол: Острые кишечные инфекции (продолжение)Неотложная помощь:
Пероральная регидратационная терапия
Проводится при эксикозе I—II степени с использованием глюкозо-солевых растворов (регидрон, цитроглюкосолан, оралит, гастролит) в 2 этапа.
1-й этап
(первые 6 ч от начала лечения): При I степени эксикоза — 50-80 мл/кг за 6 ч, при II степени — 100 мл/кг за 6 ч.
2-й этап
(поддерживающая терапия, адекватная продолжающимся потерям).
Средний объем жидкости — 80-100 мл/кг в сутки до прекращения потерь.
Регидратация проводится дробно: по '/2 чайной-1 столовой ложке каждые 5-10 мин.
^ Табл. 4. Клинические признаки эксикоза различной степени тяжестиПризнаки^ Степень эксикозаIIIIIIПотеря
массы тела
До 5%
5-10%
Более 10 %
Стул
Нечастый (4-6 раз
в сутки)
До 10 раз в сутки
Частый (более 10 раз в сутки)
водянистый
Рвота
Однократная
Повторная (3-4 раза в сутки)
Многократная
Жажда
Умеренная
Резко выраженная
Отказ от питья
Тургор
тканей
Сохранен
Снижен, складка не расправляется
более 1 с
Снижен, складка не расправляется более 2 с.
Слизистые
оболочки
Влажные или слегка
суховаты
Суховаты
Сухие, яркие
Цианоз
Отсутствует
Умеренный
Резко выраженный
Большой
родничок
Норма
Слегка запавший
Втянутый
-
Глазные
яблоки
Норма
Мягкие
Западают
Голос
Норма
Ослаблен
Часто афония
Тоны сердца
Громкие
Слегка приглушены
Глухие
Тахикардия
Отсутствует
Умеренная
Выраженная
Диурез
Сохранен
Снижен
Значительноснижен
Глюкозо-солевые растворы следует сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника, каротиновая смесь) в соотношении:
1:1— при изотоническом типе;
2:1 — при соледефицитном типе;
1:2 — при вододефицитном типе эксикоза.
Показания для парентеральной регидратации:
Эксикоз 11-111 степени.
Сочетание с ИТШ.
Олигурия или анурия, не исчезающие в ходе пероральной регидратации.
Неукротимая рвота.
Нарастание объема стула во время проведения пероральной регидратации.
Сохранение клинических признаков обезвоживания на фоне пероральной регидратации.
Для парентеральной регидратации используют кристаллоидные растворы, подогретые до 38-39 °С (солевые растворы: лактасоль, трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль, раствор Рингера), и 5-10 % раствор глюкозы в соотношении 1: 3 при вододефицитном, 2:1 — при соледефицитном, 1:1— при изотоническом типе эксикоза.
^ Протокол: Боль в животеБоли в животе – одна из наиболее частых жалоб, с которой обращаются дети или их родители к врачам различных специальностей. Жалоба на боли в животе может исходить только от ребенка определенного возраста. У детей первых лет жизни о наличии болевых ощущений свидетельствуют плач, беспокойство, ребенок сучит ножками. За этим могут «скрываться» около 100 хирургических заболеваний, многие из которых требуют экстренной специализированной помощи.
В условиях врача скорой медицинской помощи, приемлемой следует признать такую тактику, при которой по минимальному количеству анамнестических, общих и местных признаков выявляются дети с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Все они объединяются в группу с собирательным диагнозом «острый живот».
Заболевания у детей с подобным диагнозом обусловлены развитием трех патологических процессов:
Острым воспалением одного или нескольких органов брюшной полости;
Непроходимостью различных отделов пищеварительного тракта (ЖКТ);
Кровотечением в брюшную полость или в просвет ЖКТ
С учетом того, что возможности врача догоспитального этапа ограничены временем, условиями осмотра, недостаточным опытом выявления специальных симптомов, а нередко и поведением пациента, можно рекомендовать схему, упрощающую поиск синдрома «острого живота». В ней учтены трудности догоспитального этапа, представлены наиболее частые сочетания симптомов, таящих в себе опасность хирургической патологии, определена врачебная тактика.
Врачебная тактика при болях в животеБоли в животе (беспокойство)Другие данные
Рвота
Запор
Внешне измененная моча
Ранее перенесенная операция
Выпячивание в паховой или пупочной областях
Внезапная бледность, тахикардия, снижение АД
Кровь в стуле или рвотных массах
Пальпация брюшной стенки
Госпитализация
при любых физикальных изменениях
Болезненность любой интенсивности и локализации
Имеется опухолевое образование
Сопротивление осмотру
Мягкий, болезненный
Синдром «Острый живот».
Госпитализация
Активный вызов участкового врача
При пальпации следует обратить внимание на локальную болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Врач догоспитального этапа может отказаться от консультации хирурга только в одном случае - когда все названные симптомы не выявляются при спокойном поведении ребенка.
^ ЧАСТЬ III. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ.Тактика скорой медицинской помощи – средства и методы, применяемые выездными бригадами скорой медицинской помощи для своевременного и эффективного оказания экстренной медицинской помощи.
От того, насколько правильно выбрано тактическое решение на догоспитальном этапе, нередко зависит исход заболевания.
^ Тактика общения с пациентом и его окружением
.Первый контакт с человеком, встречающим бригаду скорой медицинской помощи (СМП) чрезвычайно важен по следующим причинам:
Часто по поведению и высказываниям встречающего можно определить, что ожидает бригаду скорой медицинской помощи на вызове, и подготовиться к необходимым действиям. Например, взять с собой носилки; или – найти старшего по работе в очаге массового поражения; или – немедленно связаться со старшим дежурным врачом «03»; или – вызвать милицию и пр.
Если встречающий раздражен длительным ожиданием бригады СМП, следует предложить встречающему отложить разговор на время после оказания помощи пациенту. В любом случае со встречающим врач должен поздороваться первым.
Не следует идти к пациенту впереди встречающего, поскольку Вы заранее не знаете обстановку на вызове. Бывают случаи, когда встречающий умалчивает о возможной агрессии со стороны пациента.
Если на месте вызова пациента окружают люди, независимо от их поведения нужно вежливо попросить их пропустить Вас к пациенту. Ни в коем случае не следует отвечать на возможные упреки окружающих. Это поможет разрядить обстановку.
В условиях, когда агрессивное поведение окружающих с самого начала может вылиться в нападение на бригаду скорой медицинской помощи, необходимо удалиться от них, сообщить об этом в оперативный отдел «03», и, при необходимости, вызвать милицию.
Ни при каких обстоятельствах нельзя пытаться «разобраться» с обидчиками, будь то словесная перепалка, или угроза физического нападения.
Помимо людей, на месте вызова могут находиться животные. Всегда необходимо помнить, что их поведение непредсказуемо. Не пытайтесь заигрывать с домашними животными. Во-первых, опыт показывает, что такие заигрывания могут закончиться печально для медицинского работника. Во-вторых, больной и окружающие
его люди могут справедливо расценить Ваше поведение, как невнимание к человеческому страданию.
Спокойствие, доброжелательность, отзывчивость, внимание при первом контакте с окружением пациента облегчают выполнение вызова.
^ Тактика врача при обследовании пациента.Ниже представлена схема действий бригады СМП при первом контакте с пациентом, находящимся в сознании.
Схема 1. Тактика первого контакта с пациентом, находящимся в сознании.Местонахождение пациента
Учреждение, предприятие
Улица, общественное место
Квартира
(место проживания)
Обнаружен сидящим
Обнаружен лежащим
Приступить к обследованию и оказанию помощи
на месте
Решить вопрос о госпитализации
Определить срочность
и примерный объем помощи
Приступить к обследованию и оказанию помощи
на месте
Помощь может быть отсрочена
Помощь должна быть оказана немедленно
Доставить в санитарную автомашину, обследовать, лечить
После оказания помощи доставить в санитарную автомашину
Врачу скорой медицинской помощи в любом случае необходимо начинать с оценки общего состояния больного, и определить очередность диагностических и лечебных мероприятий. Если по прибытии к месту вызова обнаруживается, что состояние больного тяжелое (крайне тяжелое), то в большинстве случаев сначала необходимо оказать соответствующую помощь, и лишь затем продолжить обследование.
Если условия позволяют, будет грубой ошибкой не провести детальное обследование пациента. Тактика врача скорой медицинской помощи при исследовании больного представляется следующим образом (схема 2).:
Схема 2. Действия при обследовании пациента.
